Esetismertetés: Egy 57 éves nő általános izomgyengeség miatt fordult családorvosához, és panaszait úgy írta le, hogy "érzi, amikor hypokalaemias".
Kórtörténet: Kórtörténetéből kiemelendő, hogy 1980-ban hysterectomian esett át, majd idiopathias generalizált oedema kialakulása miatt évekig diuretikus kezelést kapott, mely több alkalommal, kálium pótlással és kálium konzerváló diuretikumok alkalmazásával sem kontrollálható, súlyos hypokalaemiat eredményezett. Tekintve, hogy a diuretikus kezelés nem javította az oedemat, a beteg 1986-ban abbahagyta a kezelést, és azóta semmilyen gyógyszert nem szed. Ezzel egyidőben természetgyógyász javaslatára vegetáriánus diétára tért át, és idiopathias oedemája ezt követően rendeződött.
Klinikai vizsgálatok: Sovány (54 kg), egészséges nő, mindkét lábszárán kiterjedt kapilláris tágulatok, visszértágulat nélkül. Családi anamnézis: negatív. Gyógyszert nem szed. Oedema, cyanózis nincs. Vese, máj, lép negatív. Pulzus: 76/perc, vérnyomás: 130/85 Hgmm.
Laboratóriumi vizsgálatok:
|
Nátrium |
135 mmol/L |
(135-145) |
|
Kálium |
3,3 mmol/L |
(3.5-5.0) |
|
Urea |
4,9 mmol/L |
(2.5-6.7) |
|
Kreatinin |
86 mmol/L |
(70-125) |
|
Albumin |
41 g/L |
(30-50) |
A klinikai és laboratóriumi adatok fényében milyen differenciál-diagnosztikai lehetőségekre gondol és milyen további klinikai és laboratóriumi vizsgálatokat indikálna ezek igazolására?
A klinikai és laboratóriumi vizsgálatok alapján az alábbi differenciál-diagnosztikai lehetőségekre gondolhatunk:
A beteg korához képest meglehetősen sovány, mely alapján felmerülhet az anorexia nervosa miatti csökkent kálium bevitel, vagy a bulimiához társuló erőltetett hányás miatti kálium vesztés. A krónikus kálium hiány igazolására szérum bikarbonát és vizelet kálium mérése javasolt, mivel a kálium depletio fokozott vizelet kálium ürítéssel és metabolikus alkalózissal társul. Ezenkívül célszerű rákérdezni a beteg táplálkozási szokásaira.
Figyelembe véve a beteg korábbi anamnézisét, és hogy rendszeresen szedett diuretikumokat feltételezhető, hogy fogyás érdekében a beteg változatlanul használ vagy diuretikumot, vagy hashajtót. A feltételezés igazolásában vizelet diuretikum, vagy hashajtó metabolitok kimutatása, pontos terápiás anamnézis és a beteg kórrajzának gondos áttanulmányozása lehet segítségünkre. Ne feledjük, hogy a természetgyógyászatban használt vizelet és hashajtó szerek nagy része rutin módszerekkel nem mutatható ki. Ugyancsak ne feledjük, hogy a magnézium sók hatékony hashajtók, és fokozott vizelet magnézium ürítés alátámaszthatja túlzott használatukat.
A magnézium meghatározás gyakran elfelejtett vizsgálat a hypokalaemiák okának kivizsgálása során, pedig - különösen alultápláltság, anorexia, tumoros cachexia, alkoholizmus, vagy diuretikus terápia esetén - a hypomagnesaemia gyakran okoz kálium pótlásra is rezisztens hypokalaemiát. A hatásmechanizmus egyszerű sejtbiokémiai tényezővel magyarázható: a sejtmembránon keresztüli Na+/K+ ioncsere a Mg2+-függő Na+/K+-ATPáz működésének köszönhető, és az intracelluláris magnézium a Ca2+ és K+ csatorna szabályzója is. Mg2+ hiányban részben a pumpa csökkent működése, részben a fokozott aldoszteron szekréció az intracelluláris K+ extracelluláris grádiens irányába való kiáramlását és fokozott kálium vesztést eredményez.
A hypomagnesaemiához hypokalaemián túl egyéb elektrolit zavarok is társulnak, és a klasszikus hypophosphataemia, hypokalaemia és hypokalcaemia triad észlelése esetén feltétlenül gondolnunk kell a magnézium hiányra. Mint korábban említettük, a magnézium meghatározásnak terápiás jelentősége is van, mert hypomagnesaemiához társuló hypokalaemia kálium pótlásra önmagában nem (hiszen a Na+/K+-ATPáz pumpa nem működik megfelelően), de magnézium pótlásra dramatikusan reagál. A fenti differenciál-diagnosztikai lehetőség kizárására tehát mérjük meg a szérum magnézium, foszfát és kálcium koncentrációt.
A beteg elmondása szerint "érzi, amikor hypokalaemias", és izomgyengeségre panaszkodik, mely alapján feltételezhető, hogy panaszai időszakosan jelentkeznek. Az FPHP karakterisztikus tünete, hogy a hypokalaemias paralitikus epizódok étkezés, vagy édesség fogyasztása után jelentkeznek. A kivizsgálást gondos klinikai anamnézissel, rákérdezéssel, családi anamnézis felvételével kezdjük. Ha megalapozott a gyanú, orális glukóztolerancia vizsgálatot végezhetünk, de ezúttal nem a szérum glukóz, hanem a kálium koncentráció alakulását vizsgáljuk. FPHP esetén a postprandiális kálium koncentráció akár súlyosan hypokalaemiás (Ł 1,5 mmol/L) értéket is mutathat. A FPHP genetikai hátterében a vázizom Ca2+-csatorna mutációja áll.
Az izomtünetekre való tekintettel feltétlenül érdemes megvizsgálni a pajzsmirigy állapotát. Különösen idősödő nőkben gyakori a hypothyreosis, melynek sokszor első tünete a fokozott izomgyengeség, fáradékonyság. Hyperthyreosis ugyancsak okozhat hypokalaemiát és ne feledjük, betegünk egy meglehetősen sovány idősödő nő. A primer pajzsmirigy megbetegedés lehetőségének kizárására hsTSH meghatározást, esetleges szekunder (hypophysis) vagy tercier (hypothalamus) etiológia gyanúja esetén hsTSH és fT4 meghatározást végezhetünk. A myopathia további vizsgálatára CK meghatározást indikálhatunk.
Elméletileg az alábbi lehetőségek merülnek fel:
Primer hyperaldosteronismus - Conn syndroma
Szekunder hyperaldosteronismus - ascites, oedema (pl. cirrhosis, szívelégtelenség)
Cushing kór, ektópiás ACTH termelés
Licorice ("medvecukor") fogyasztás
Congenitális adrenális hyperplasia (CAH) heterozigóta formája
Bartter syndroma
Az 1-5. diagnózis klinikai anamnézis és fizikális vizsgálatok alapján könnyen kizárható. (1) A beteg normál vérnyomása Conn syndroma ellen szól, (2) a normál tapintatú máj, az oedema és ascites hiánya nem valószínűsíti a szekunder hyperaldosteronismust, (3) a sovány alkat pedig kizárja a Cushing kór lehetőségét. Kétségtelenül a sovány alkat felhívhatja a figyelmet esetleges tumoros állapotra, és ektópiás ACTH termelő daganatra, melynek gyakorta első klinikai tünete a súlyos hypokalaemia (gyakran <1,5 20mmol/L). (4) A licorice, vagy közismert nevén "medvecukor" glycerrhenic sav komponense enyhe mineralokortikoid hatással rendelkezik. Rendszeres fogyasztása krónikus hypokalaemiát és társuló metabolikus alkalózist okoz, primer hyperaldosteronismushoz hasonló klinikai tünetekkel és laboratóriumi képpel. Pontos klinikai anamnézis segíthet a feltételezés igazolásában. További laboratóriumi vizsgálatok - fokozott kálium exkréció, metabolikus alkalózis, szuppresszált renin-aldoszteron rendszer - csak indirekt segítséget nyújthatnak. (5) Szóba jöhet még a CAH heterozigóta formája, ez azonban gyakran hirsutismussal és mentsruációs zavarokkal társul és a beteg elsősorban ezzel a vezető tünetcsoporttal keresi meg orvosát.
(6) A Bartter syndroma olyan hyperreninaemias hyperaldosteronismus, melyhez normál vérnyomás társul. Ez tehát egy lehetséges magyarázat betegünk mérsékelt hypokalaemiájára. A Bartter syndroma hátterében a vese juxtaglomeruláris apparátusának hyperplasiája áll. A hyperaldosteronismus fokozott nátrium reabszorpciót és kálium ürítést eredményez, és a krónikus kálium depletiohoz metabolikus alkalózis társul. Az állapot igazolására egyidejű szérum és vizelet nátrium, kálium valamint - fekvő helyzetben levett mintából - szérum renin és aldoszteron meghatározás javasolt.
A kezdeti laboratóriumi eredmények alapján nem zárható ki a RTA lehetősége sem. A kérdés egyszerű szérum bikarbonát és klór, valamint vizelet pH meghatározással dönthető el. RTA-ban nem-anion gap-es, hyperchloraemias metabolikus acidózis figyelhető meg, és az acidózis ellenére a vizelet pH relatíve magas (pH > 205.5). Az RTA lehetősége esetén rá kell kérdezni az esetleges foglalkozási ártalmakra, expozíciókra (pl.: nehézfémek).
A fenti differenciáldiagnosztikai lehetőségeket vizsgáló, kiegészítő laboratóriumi tesztek eredményét az 1. Táblázat mutatja.
|
1. táblázat Laboratóriumi vizsgálatok
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A kiegészítő laboratóriumi és klinikai vizsgálatok alapján az alábbi differenciál-diagnosztikai következtetések vonhatók le:
Anorexia nervosa/bulimia: a beteg anamnézisében nem volt erre utaló jel.
Diuretikum vagy hashajtó szedés: A vizelet szűrőtesztek negatívak voltak, bár megjegyzendő, hogy a természetgyógyászatban használt vizelet és hashajtó szerek nagy része rutin módszerekkel nem mutatható ki! Ugyancsak kiemelendő, hogy a beteg 10 évvel ezelőtti egyik zárójelentésében - amikor idiopathias oedema miatti kivizsgálás alatt állt - szerepelt, hogy a beteg rendszeresen szedett hashajtókat, hogy testsúlyát egyensúlyban tartsa!
Hypomagnesaemia: A normal szérum magnézium koncentráció kizárja a hypo-magnesaemiát.
Familiáris periodikus hypokalaemiás paralízis: A családi anamnézis, a beteg tüneteinek nem karakterisztikus jelentkezése, a normal CK nem támasztják alá a FPHP diagnózisát.
Hypo/hyperthyreoid myopathia: A normal TSH és fT4 nem szólnak pajzsmirigy patológia mellett.
Mineralokortikoid túlsúllyal járó állapotok: A fokozott vizelet kálium ürítés, az enyhén alkalotikus irányba hajló szérum bikarbonát és pH krónikus, mérsékelt kálium depletio mellett szólnak, mely nem zárja ki a mineralokortikoid túlsúly lehetőségét. Klinikai adatok alapján feltételezhető a hyperreninaemiás hyperaldosteronismus, míg a többi mineralokortikoid túlsúllyal járó állapot kizárható.
Renális tubuláris acidózis: A szérum bikarbonát és pH kizárják a RTA lehetőségét.
A klinikai és laboratóriumi eredmények alapján a legvalószínűbb magyarázat a Bartter, vagy az ún. pseudo-Bartter syndroma. Figyelembe véve, hogy a beteg egyik zárójelentése utal korábbi krónikus hashajtó abúzusra, illetve, hogy a beteget évekig idiopathias oedema miatt kezelték, a legvalószínűbb diagnózis a pseudo-Bartter syndroma.
Az idiopathias oedema oka sokáig ismeretlen volt. A 70-es évek elején számos közlemény jelent meg a krónikus diuretikum, vagy laxatív szerek használata során kialakult, nehezen kezelhető generalizált oedemás állapotokról (1,2). MacGregor és munkatársai 1979-ben megkérdőjelezték, hogy valóban idiopathiás-e az idiopathiás oedema, és vizsgálataikkal egyértelműen kimutatták, hogy az oedema a diuretikumok okozta krónikus volumen depletio miatt kialakult hyperreninaemias hyperaldosteronismussal hozható összefüggésbe, mely a diuretikum abbahagyását követően változó ideig fennmaradhat és fokozott nátrium és víz visszatartás révén vezet generalizált oedemához és társuló hypokalaemiához (3).
Az 1980-as években ugyancsak számos közlemény számolt be a főleg fogyni szándékozó nőkben diuretikum (4-7), vagy laxatívum (8-9) hatására kialakult pseudo-Bartter syndromáról és társuló generalizált oedemáról, melynek hátterében a krónikus volumen depletio miatt létrejött autonom juxtaglomeruláris hyperplasia és következményes hyperreninaemias hyperaldosteronismus állt (2. Táblázat).
Az autonom pseudo-Bartter syndromához társuló "idiopathias" oedema különböző klinikai és metabolikus szövődményekhez vezethet, például: izomgyengeség paralízissel, vagy anélkül, rhabdomyolysis, konvulziók, szívelégtelenség, ritmuszavarok, hypomagnesaemia, hypo-phosphataemia és hypokalcaemia (8,9). Az idiopathias oedemát nem ritka esetben olyan betegekben írták le, akik már jó ideje sem diuretikumot, sem purgatív szereket nem szedtek (10). Egy legújabb közlemény szerint indirekt bizonyítékok szólnak amellett, hogy az idiopathias oedema alapvető genetikai oka a kapillárisok falának fokozott permeabilitása és elsődlegesen ez áll a krónikus volumen depletio hátterében, melynek másodlagos következménye csupán az autonom pseudo-Bartter syndroma kialakulása (11).
Betegünk esetében mérsékelt hypokalaemiat, enyhe kálium depletiot, kissé fokozott kálium exkréciót tudtunk csak kimutatni, mely klinikailag és terápiásan sem igényelt további kivizsgálást, vagy kezelést. A beteg kórtörténete, korábbi diuretikum és laxatív szerek szedését követő idiopathias oedemája alapján pseudo-Bartter syndromát diagnosztizáltunk. Az autonom juxtaglomeruláris hyperplasia igazolására a renin-aldoszteron meghatározást csak megfelelően előkészített betegen, felvételt követően (min. 12 óra fekvés, majd 4 óra járás után levett mintákból) lehetett volna elvégezni, melytől a beteg jó általános állapota, enyhe hypokalaemiája miatt, valamint, hogy az eredmények amúgy sem befolyásolták volna az eset kimenetelét és terápiáját, eltekintettünk. A beteg korábbi kórtörténete és jelenlegi enyhe tünetei alapján azonban egyszerű vizsgálatokkal egy több mint 10 éve megoldatlan kérdést sikerült megválaszolnunk. A beteg alsó végtagján látható extrém kapilláris tágulatok a fokozott kapilláris permeabilitáshoz vezető genetikai abnormitás, mint oki tényező, lehetőségét támasztják alá (11).
A beteg vegetáriánus táplálkozást folytat, mely feltehetően megmagyarázza, hogy az autonom pseudo-Bartter syndroma ellenére csak enyhén hypokalaemiás. A myopathiás tünetek gyakoribb jelentkezése esetén orális kálium pótlás javasolható. Amennyiben az egyszerű kálium pótló kezelés nem elégséges és a tünetek fokozódnak, kis dózisú ACE-inhibitor adása (2.5 mg naponta) javasolható, mely az aldoszteron termelés csökkentése révén enyhítheti a hypokalaemiás epizódok kialakulásának esélyét.
Vizsgálatainkkal nem tudtuk igazolni krónikus diuretikum, vagy hashajtó abúzus lehetőségét. Tekintve azonban, hogy a beteg természetgyógyászati szereket is alkalmazott - melyek rutin szűrőtesztekkel nem mutathatók ki -, tanácsoltuk a herbális medicinák kerülését.
Esetünkkel azt szerettük volna demonstrálni, hogy hétköznapi, egyszerű laboratóriumi esetek hátterében is komplikált, nem mindennapi diagnózisok húzódhatnak meg, melyekre csak akkor derül fény, ha a "szemfüles laboros" felveszi a telefont és utánajár az esetnek, ha kell akár évekre visszamenőleg, a kórrajz alapos áttanulmányozásával. Erre az esetre talán sohasem kaptunk volna választ azonban, ha a beteg kérőlapján és a validáló labororvos képernyőjén nem szerepel a beutaló orvos megjegyzése "hypokalaemiás epizódok, izomgyengeség".
Ma a jelenleg érvényes rendeletek szerint nem kötelező az iránydiagnózis feltüntetése a laboratóriumi kérőlapon, és ha még azt meg is teszi a beküldő orvos, valljuk meg őszintén, hány laboratóriumban írják azt be az orvosi nyelvben nem kifejezetten járatos adminisztrátorok? Pedig közhelynek számító megállapítás, hogy a laboratóriumi lelet csak a klinikum függvényében értelmezhető. A jelenlegi magyar gyakorlat szerint a laboratóriumi diplomások minden egyes leletet validálnak, és naponta több ezer eredmény kapcsán már-már mechanikusan "nyomják a gombot". Az ilyen jellegű validálás sajnos inkább rabszolgamunkához, vagy modernebb megközelítésben a "MEO"-s munkájához hasonlítható, mely csak a durva, főleg technikai hibák kiszűrésére alkalmas.
Ahhoz, hogy a laboratóriumi szakemberek a klinikai csapatmunka igazi, és proaktív részesei legyenek, és, hogy szakmánk rászolgáljon az oly régen áhított klinikusi elismerésre, elengedhetetlen, hogy a "technikai" validálást vérbeli "klinikai" validálás, érdemi posztanalitikai, klinikai konzultatív tevékenység váltsa fel. Ehhez azonban olyan differenciál-diagnosztikai "pattern recognition" készségre van szükség, mely megteremti az alapját annak, hogy megfelelő preanalitikai információk ismeretében egyszerű, nem költséges, logikailag jól felépített vizsgálati algoritmusok révén, hétköznapi eredményekből nem hétköznapi diagnózisokat alkothassunk.
MacGregor GA, Tasker PR, de-Wardener HE.: Diuretic-induced oedema
Lancet 1975; 1: 489-92
Urakabe S, Nakata K, Ando A.: Hypokalemia and metabolic alkalosis resulting from overuse of magnesium oxide Jpn-Circ-J 1975; 39: 1135-7
MacGregor GA, Markandu ND, Roulston JE., et al.: Is "idiophatic" edema idiophatic?
Lancet 1979; 1: 397-400
Tajiri J, Nakayama M, Sato T, et al.: Pseudo-Bartter's syndrome due to furosemide abuse: report of a case and an analytical review of Japanese literature
Jpn-J-Med 1981; 20: 216-21
Jamison RL Ross JC, Kempson RL, el al.: Surreptitious diuretic ingestion and pseudo-Bartter's syndrome
Am-J-Med 1982; 73: 142-7.
Sasaki-H, Kawasaki-T, Yamamoto-T, et al.: Pseudo-Bartter's syndrome induced by surreptitious ingestion of furosemide to lose weight: a case report and possible pathophysiology Nippon-Naibunpi-Gakkai-Zasshi 1986; 62: 867-81
Colussi G, Rombola G, Airaghi C, et al.: Pseudo-Bartter's syndrome from surreptitious diuretic intake: differential diagnoses with true Bartter's syndrome
Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 896-901.
Imai T, Izai M, Narimiya S, et al.: A case of pseudo-Bartter's syndrome associated with hypokalemic myopathy
Nippon-Naibunpi-Gakkai-Zasshi 1988; 64: 582-92.
Meyers AM, Feldman C, Sonnekus MI, et al.: Chronic laxative abusers with pseudo-idiopathic oedema and autonomous pseudo-Bartter's syndrome. A spectrum of metabolic madness, or new lights on an old disease?
S Afr Med J 1990; 78: 631-6.
Thibonnier MJ, Marchetti JP, Corvol PL, et al.: Influence of previous diuretic intake on the humoral and hormonal profile of idiopathic oedema.
Eur J Clin Invest 1981; 11: 19-24.
Pelosi AJ, Czapla K, Duncan A, et al.: The role of diuretics in the aetiology of idiopathic oedema.
QJM 1995; 88: 49-54.