Egy 56 éves nőbeteg akit 1992-96 között pneumonia miatt összesen 32 alkalommal kezeltek részben háziorvosi részben egyéb szakorvosi ellátásban. A beteg 1997 elején került először kórházunk I. sz. Belgyógyászati Osztályára.
A betegnél secunder purulens bronchiectasia, recurrens pneumonia található, azonban meglepő módon a vérsejtsüllyedés normális. Felmerül az immundeficiencia gyanúja.
Electrophoresis: gammaglobulin frakció 1.6% (referencia tartomány: 11-21%). Immunelectrophoresis és lézer nephelometria: méréshatár alatti IgG, IgA és IgM szintek. Áramlási citometria: alacsony a T sejtek abszolút száma, ezzel szemben emelkedett százalékos arányuk (90%), ezen belül emelkedett a suppressor/citotoxikus T sejtek aránya (70%). A B lymphocyták abszolút száma is, és százalékos aránya is alacsony (6%). A laboratóriumi vizsgálatok alátámasztják az immundeficiencia diagnosist.
Common variable immunodeficiencia (CVID), a beteg havonként jelentkezzen az osztályon rendszeres immunglobulin pótlás (Humaglobin HUMAN, 10 g/hó) céljából.
Az IgA hiányában - ezen belül is a secretoros IgA hiánya miatt - fokozott a gyomor carcinoma rizikó. Bár a betegnek gyomorpanaszai nincsenek, gastroscopia során vett biopsia, in situ carcinomát igazol, ezért a betegnél gyomor resectio-ra kerül sor az Általános Sebészeti Osztályon. A korai carcinomát a műtét utáni szövettan is igazolja.
A beteg 1997-2000 között is rendszeres IgG kezelés alatt áll, állapota kiegyensúlyozottan jónak ítélhető. Évente már csak egyszer szorul antibiotikus terápiára.
A havonkénti rendszerességű immunglobulin-pótlás mellett a betegnél fogyás, hasmenés, anasarca, hypoonkotikus oedema tünetei találhatók. A serum Ca2+ szint 1.9 mmol/L, albumin 23 g/L, prothrombin 86 % (INR: 1.12).
A CVID talaján kialakult malabsorptios syndroma, a terminális ileum Crohn-betegsége. Az immunglobulin therapia mellett a beteg az elkövetkezőkben albumin-pótlásban (alkalmanként 300 mL 15 %-os albumin oldat) és aminoszalicilsav (5-ASA) kezelésben is részesül.
A problémás lelet: A beteg 2000. februári kórházi kezelése során - egyéb laboratóriumi kérések mellett B12 vitamin vizsgálatát is kér. A B12 vitamin méréséhez a nővér véletlenül kétszer küld vérmintát 3 napon belül a laboratóriumba, ahol a két mérést együttesen végzik el. A validálás során sem észlelik, hogy egy betegtől egyszerre két leletet továbbítanak a klinikai osztályra. Az egyik leleten a B12 vitamin vérszintje 115 pg/mL, a másikon 352 pg/mL volt.
A klinikus dilemmái: Mennyire hagyatkozhatok a B12 mérés eredményeire? Kórosan alacsony, vagy normális a beteg értéke? Történt-e hiba? Ki hibázott?
Mintatévesztés történt: kizárható volt.
Megismételt mérés: mindkét mérés megismétlésre került gyakorlatilag azonos eredménnyel (eltérés 1 %).
A mérés QC adatainak ellenőrzése: a inter-assay varációs koefficiens 5 %.
Posztanalitikai hiba történt: kizárható volt.
Klinikai jellegű preanalitikai hiba történt:
A vérvétel szakmailag ellenőrzött körülmények között, kiképzett személyzettel történt.
A betegnél a két vérvétel között B12 kezelés történt: kizárható volt.
A beteg a két vérvétel között transfusiot kapott: kizárható volt.
A betegnél a két vérvétel között történt meg az immunglobulin és az albumin therapia!
1. ábra
Kérdések és válaszok
Valójában mekkora változást okozott az immunglobulin- és albumin-pótlás a beteg IgG és albumin szintjeiben?
A kezelés a beteg szérum albumin szintjét a referens tartományba emelte, az IgG szint jelentősen emelkedett ugyan, azonban az egészséges alsó értéknek még mindig csak közel harmada maradt (2. ábra).
2. ábra
Okozhat-e igen jelentős analitikai eltérést a serum B12 vitamin szintben, hogy az alacsony albumin és IgG szintekkel rendelkező beteg immunglobulin- és albumin-pótlást kap? A B12 szintet Elecsys 2010-es automatán, kompetitív elven működő protein binding assay-vel (ECLIA) mértük.
Feltételezésünk igazolására - hogy az eltérést valóban a vérkészítmények okozták-e - amikor a beteg ismét IgG kezelésre érkezett, három vérmintát kértünk a belgyógyászati osztálytól: felvételkor, IgG kezelés után, majd albumin beadását követően. Ezekből a mintákból mértük meg ismét a B12-t, valamint egyéb immuno-assay módszerrel mért paramétereket (pl. egyes tumor markerek és hormonok). Elsősorban a IgG + Albumin együttes kezelés okozott igen jelentős változást a beteg B12 vitamin szintjében (3. ábra). Számos paraméter esetében találtunk igen jelentős eltéréseket (4. és 5. ábra).
3. ábra
4. ábra
5. ábra
Kizárólagosan egy-egy mérési eljárás esetén változik-e az immuno-assay-vel mért paraméterek értéke IgG és/vagy albumin kezelést követően? A TSH, fT3 és fT4 esetében összehasonlítottunk két általánosan elfogadott módszert (ECLIA: Elecsys 2010, MEIA: AxSYM). Mindkét módszer esetében azonos tendenciájú és hasonló mértékű interferenciát mértünk (6. ábra).
6. ábra
IgG hiányos állapotokban és immunglobulin kezelés mellett az immuno-assay módszerek eredményeit óvatosan, és csak a klinikummal együtt lehet értékelni.
Albumin hiányos állapotokban (cirrhosis, nephrosis, fehérjevesztő enteropathia), illetve albumin pótlás mellett az immuno-assay módszerek referencia tartománya eltérhet az átlag-populációtól.
Az albumin/IgG mennyisége és aránya döntő fontosságú lehet az eredmények reprodukálhatósága szempontjából.
A tárgyalt jelenség fő oka az lehet, hogy az albumin/IgG - mennyisége és azok aránya - döntő fontosságú lehet az immuno-assay, illetve protein binding assay módszerek alapját képező ligand-receptor kötődés során létrejövő komplex tercier térszerkezetének kialakulásához.
Ha sikerül együttműködni a laboratóriumnak a klinikai osztállyal (vagy fordítva?), akkor a betegágy mellett dolgozó szakemberek által "labor-syndroma"-nak titulált - sokszor, pl. esetünkben sem laboratóriumi eredetű - "kórképre" fény derül.
Lagneau F., Beyne P, Letteron P, et al.: Fluid therapy directly interferes with immunoassay for cardiac troponin I.
Intensive Care Med 1999; 25: 625-27.
Hamwi A, Fodinger M, Sunder-Plassmann G, et al.: Disturbed latex immunoassay for C-reactive protein and ferritin in a renal transplant patient due to polyclonal IgM hypergammaglobulinaemia
Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1229-33.
Hashimoto T, Kawai K, Nishibu M, et al.: Clinical evaluation of accuracy in determining serum free thyroxine and free triiodothyronine in patients with non-thyroidal illness: immunoglobulin effect on T3/TBG ratio
Endocrinol Jpn 1991; 38: 633-39.3
Revelen R, Bordron A, Dneymes M, et al.: False positivity in a cyto-ELISA for anti-endothelial cell antibodies caused by heterophile antibodies to bovine serum proteins
J Clin Chem 2000; 46: 273-78.
Manju RV, Abida PS, Sudarshana L, et al.: Unusual discrimination against carrier protein antibodies during partial purification of hapten-protein polyclonal antibodies to plant stress hormones
Indian J Exp Biol 1995; 33: 1-5.
Sansonno DE, DeTomaso F, Papanice MA, et al.: An enzyme-linked immunoabsorbent assay for the detection of autoantibodies to albumin
J Immunol Methods 1986; 90: 131-36.
Zangerle PF, Franchimont P. Validation of radioimmunassay for human lactalbumin in the serum by testing the endogenous antibodies interference
Eur J Cancer Clin Oncol 1985; 21: 1201-08.