A BETEGTŐL A LABORATÓRIUMIG

(Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B: Proben zwischen Patient und Labor - Der Einfluss praeanalytischer Faktoren auf die Qualitaet von Laboratoriumsbefunden, GIT Verlag, Darmstadt, 1999, ISBN 3-928865-28-5)

A 107 oldal terjedelmű, nagyon szép kiállítású, gazdagon illusztrált könyv igen ambíciózus célt tűzött ki maga elé: a klinikai laboratóriumi vizsgálatok preanalitikai fázisának "arany standardja" ("gold standard"-ja) kíván leni. A recenzens gyorsan hozzáteszi: ezt a majdnem elérhetetlen célt szinte kifogástalanul el is érte.

A könyv fejezetei: Biológiai befolyásoló tényezők; Mintavétel; Szállítás és tárolás; Minta előkészítés; Különleges szempontok az egyes analitok speciális tulajdonságai alapján; Endogén és külső befolyásoló (módosító) ill. zavaró tényezők; Irodalomjegyzék (245 hivatkozással); Glosszárium; és, Tárgymutató.

A Biológiai befolyásoló tényezők c. fejezetben az olyan befolyásoló tényezők, mint az életkor, a nem, az etnikai hovatartozás, és a várandósság mellett megismerhetjük a nem állandó, a nem tartós, vagy a választható körülményeknek a hatását is az orvosi laboratóriumi vizsgálatok eredményeire. Ilyenek pl. az életvitel, a táplálkozás, az éhezés (ez nem csupán tragikus helyzetben lévő országokban vagy térségekben élő lakósságot sújthatja, hanem önként vállalt is lehet: pl. igen sok fogyókúrázó valójában tartósan az éhezés állapotát vállalja fel), a fizikai aktivitás és olyan földrajzi körülmény is, mint a tengerszint feletti magasság. A fejezet az élvezeti szerek és a szenvedélybetegségek okozta hatásokkal is foglalkozik.

A Mintavétel fejezet a tudatosan rövidségre és tömörségre törekvő könyv fejezetei közül terjedelmét tekintve a második. Olyan igen fontos gyakorlati kérdésekkel foglalkozik pl., hogy mikor történjen a vizsgálat, mikor történjen meg a vizsgálati anyag levétele. Hasonlóan jelentős kérdés - különösen a kórházi/klinikai gyakorlatban -, hogy történhet-e mintavétel infúziós kezelés során. Ezzel kapcsolatban alaposan elemzi a diagnosztikai és terápiás beavatkozások szervezésével kapcsolatos kérdéseket is. Nem hagy figyelmen kívül olyan rendkívül fontos kérdéseket sem, mint a testhelyzet a mintavétel során, azt sem, hogy honnan történjen a vérvétel: vénából? artériából? katéterből? Külön alfejezet foglalkozik a kapilláris vér vételével: a fülcimpából, az ujjbegyből és a sarokból való kapilláris vérvételt részletesen ismerteti. A mintaazonosítást a minták elcserélhetőségének gyakorlati szemszögéből tárgyalja, és áttekinti a mintaazonosítás módszereit.

Invazív beavatkozást nem igénylő vizsgálati anyagok a vizelet és a nyál. A leggyakoribb orvosi laboratóriumi anyag a vér, de jelentős különbségek vannak vérből nyert szérum vagy plazma felhasználhatósága között. Jelentősége miatt külön alfejezet foglalkozik a liquor cerebrospinalis vételének kérdésevel.

A Szállítás és tárolás c. fejezet először a szállítás idejének és a szállítás mérhető hőmérséklet hatásának kérdését taglalja. Jelentősek azok a szakmai és törvényi előírások, amelyek az orvosi laboratóriumi vizsgálati anyagok szállításával foglalakoznak. Nem kevésbé jelentős kérdés, hogy hogyan lehet "frissen", tehát vizsgálatra alkalmas állapotban tárolni a vizsgálati anyagokat.

A Minta előkészítés c. fejezet olyan kérdésekkel foglalkozik, hogy mi történik az orvosi laboratóriumokban beérkező vizsgálati anyagokkal. A végrehajtandó munkafolyamatok a centrifugálás, majd a centrifugálás utáni műveletek, a minta szétosztása másodlagos (szekunder) csövekbe, a megfelelő azonosítás (automatika, robotika, elektronikus minta- és vizsgálat kérés azonosítás).

Érdekes összesítés olvasható ebben a fejezetben arról, hogy hogyan oszlik meg a minta feldolgozásához szükséges idő. A preanalitikai fázisban elvégzendő műveletekre fordított idő az összes feldolgozási idő 57,3%-a, az analitikai fázisra fordított idő 25,1%, és a posztanalitikai fázisra pedig 17,6%.

A recenzens különösen nagy figyelemmel olvassa a minta előkészítés fejezetnek azokat a részeit, ami a minta beléptetés automatizálását tárgyalja. A robotika és az informatika itt olyan fejlődést eredményezett világszerte, ami a hazai laboratóriumokban ma még szinte ismeretlen, ugyanakkor pedig igen fontos lenne. Pl. az egészségügyben, és azon belül az orvosi laboratóriumokban a vonalkód leolvasás Európában és más kontinenseken már magától értődő. Hazánkban ezt a korszerű, megbízható és igen gyors adat beolvasó rendszert kezdjük már magától értődőnek tekinteni még a kisebb üzletekben is, de mintha nem is mernénk elhinni, hogy ez az egészségügyben, és ezen belül az orvosi laboratóriumokban is teljesen természetes kellene, hogy legyen. (A vonalkód mellett már léteznek sokkal több információt hordozni képes más, elektronikusan ugyancsak egyszerűen kezelhető kód rendszerek is.)

Még egy pillanatra visszatérve a robotok kérdésére, a könyv a preanalitikai fázisnak ezt a fontos eszközét röviden, de alaposan és áttekinthetóen ismerteti. A x, y, és z tengely mentén mozgatható karú, a mintát vagy a mintákat tartalmazó edényt (kémcsövet) három dimenziós térben áthelyezni képes robotokat kartéziánus robotoknak nevezik. Az olyan robotokat, amelyek ezen felül a mintát tartalmazó edényt még a tengelyük körül és elfordítani képesek, négy szabadság fokú, cilindrikus robotoknak nevezik. A kombinált (jointed) robotok szabadság foka öt, és a rendszernek a rejtettebb helyei is kihasználhatók segítségükkel. A modern robotika és folyamat automatizálás (Total Laboratory Automatization, Teljes Laboratóriumi Automatizálás, TLA) úttörője a japán M. Sasaki professzor. A TLA terjedőben van, és a minta előkészítés teljes automatizálása mellett magában foglalja a minta előkészítéssel összakapcsolt analitikai feladatokat is. A TLA bevezetése a hatalmas beruházási költségek mellett (hazai viszonylatban 5-600 millió Ft) olyan különleges igényeket is jelent, mint pl. a valóban szünetmentes áramforrás, vagy a TLA helyszínének igen gondos megtervezése és kialakítása (méret, klíma, víz, villany, fűtés, csatorna, stb.).

Sokan nem gondolnak még ma sem az orvosi laboratórium preanalitikai fázisában keletkező hulladékok megfelelő kezelésére. Ilyen feladatot jelent a vérvételi tűk és más éles tárgyak kezelése, vagy az egyszerhasználatos mintavételi eszközök szakszerű elhelyezése, miután feladatukat betöltötték. Ugyanez vonatkozik a reagensekre is.

Különleges szempontokat jelent a vér transzfúziót megelőző, a hematológiai és az alvadáspatológiai / hemosztazeológiai vizsgálatok, de az ú.n. "szárazkémiai eljárások" preanalitikai fázisa is. A könyv ezeknek a kérdéseivel is behatóan foglalkozik.

Különleges szempontok az egyes analitok speciális tulajdonságai alapján

A preanalitikai fázisnak számos analit esetében igen nagy a jelentősége a laboratóriumi medicinában. A renin meghatározás esetében már a testhelyzet is jelentős: a testhelyzet megváltozása fekvőből állóba a renin aktivitás növekedését váltja ki. A kortizol (és más hormonok) napszaki ingadozása jól ismert. Az LH és az FSH időszakosan választódik ki, ezért több meghatározásra lenne szükség ahhoz, hogy napi átlag értéket tudjunk megadni.

Egyes peptid hormonok (ACTH, parathormon, VIP, glukagon) meghatározására elegendő EDTA-val alvadásgátolt mintát levenni a vizsgált hormon stabilizálására, lebomlásának megakadályozására. Más, még ezen hormonoknál is érzékenyebb analitok esetében még más lebomlást megakadályozó anyagok, proteináz inhibitorok alkalmazása is szükséges. Ilyen pl. az aprotinin (Trasylol). Aprotinint tartalmazó EDTA plazmában a fentebb említett hormonok koncentrációja megbízhatóbban határozható meg, mint aprotinint nem tartalmazó EDTA plazmában mérve. Proteáz gátló szer a Nafamostatmesylat is, amelyet ha aprotininnel együtt alkalmaznak EDTA-plazma tartósítására, még az olyan igen érzékeny molekulák is megőrzik épségüket, mint a "parathormon related protein" (PTH-RP), az atriális natriuretikus peptid (ANP), és a komplement rendszer egyes komponensei. Igényes preanalitikai feltételei vannak a katekolaminok meghatározásának is. Rendkívüli a jelentősége a mintavételnek és a minta előkezelésének (pl. alvadásgátlók, hemolizáló ágensek, az elválasztást szolgáló anyagok) a modern hematológiában is (áramlási citometria, fvs- és thrombocyta-funkció vizsgálatok, stb). Ugyanígy új szempontok jelentek meg a molekuláris patológiai vizsgálatok preanalitikai vizsgálatában is.

Különleges gonddal kell eljárni a vérgázok meghatározása esetében is. Itt azt a problémát kell megoldani, hogy a betegtől levett minta a preanalitikai fázisban tökéletesen elszigetelt legyen az atmoszférikus levegőtől, és a preanalitikai szakban ne következhessenek be olyan biokémiai változások a mintán belül, amelyek torzíthatnák a vérgáz vizsgálatok eredményeit. A klinikai biokémiában az is ismert, hogy a vérgáz meghatározást torzító preanalitikai tényezők az ionizált kálcium meghatározás eredményét is megváltoztathatják.

A terápiás gyógyszerszint monitorozás (therapeutic drug monitoring, TDM) is fontos preanalitikai feladatokat jelent. Orálisan alkalmazott gyógyszereknél a bevételt követően a gyógyszerszint egyensúlyi állapot a felezési idő ötszörösének elteltével alakul ki a szervezetben, ezért a TDM vizsgálathoz a mintavételt ekkor ajánlatos elvégezni. Intravénásan alkalmazott gyógyszer beadása után 1 - 2 órával, a szervezetben történt egyenletes eloszlást követően történhet a mintavétel. Ezen általános szabály alól számos gyógyszer kivételt jelent, és az egyes gyógyszerekre vonatkozó külön ajánlások is megtalálhatók a könyvben. (70-71. o.)

A mikrobiológiai vizsgálatok céljából történő mintavételt és a mikrobiológiai vizsgálatok preanalitikai fázisát is kellő részletességgel tárgyalja a mű.

Az endogén és a külső befolyásoló (módosító) ill. zavaró tényezők között a könyv a minta zavarosságával foglalkozik. Igen nehéz feladat elé állíthjatják a laboratóriumokat a hideg-agglutinineket, a krioglobulinokat az EDTA jelenlétében aktívvá váló antitesteket, az autoantitesteket és a heterofil antitesteket tartalmazó vizsgálati anyagok. A hemolízis is jelentős analitikai problémákat jelenthet.

Befolyásolhatják az orvosi laboratóriumi vizsgálatok eredményét a beteg gyógykezelésére használt gyógyszerek is.

A preanalitikai fázis minőségbiztosításában az alábbi folyamatok megfelelőségét kell vizsgálni: a beteg előkészítése, a mintavétel előkészítése (vizsgálat kérése, a mintavételi eszközök), a mintavétel, a minta szállítása, a minta beérkezéstetése/előkezelése, a minta tárolása). A minőségi könyvben a preanalitikai szakot is úgy kell kezelni, mint az analitikai standard műveleti eljárásokat (standard operational procedures, SOP).

Az öt oldal terjedelmű glosszárium a laboratóriumi medicinában használatos fogalmak pontos definícióit foglalja össze. A könyvet részletes tárgymutató zárja. A könyv mellékletét képezi egy önálló füzet. A diagnosztikai minták minősége (Die Qualitaet diagnostischer Proben), amelyet a Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie és a Deutsche Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin közös szakértői testülete állított össze és adott ki. Ez az 52 oldal terjedelmű füzet igen értékes információkat tartalmaz az orvosi laboratóriumok számára. Rövid szöveges bevezetés (5-15. o.) igen részletes, táblázatba foglalt információ található benne nagyon gyakorlati kérdésekről. A legterjedelmesebb összeállítás (16-45. o.) a vérvizsgálatokkal foglalkozik. Mintegy 800 analittal kapcsolatban ad információt arról, hogy mi a vizsgálat számára az optimális vizsgálati anyag (szérum, heparin-plazma, EDTA-plazma, citrát-plazma) vagy lehet-e teljes vér is (heparin, EDTA, citrát alvadásgátlóval). Megadja az analit biológiai felezési idejét, és a stabilitását szobahőn, ill. - szérumban vagy plazmában - -20, 4-8 és 20-25°C-on. Ahol szükséges közli, hogy az adott analitnál milyen stabilizátor alkalmazása ajánlott, és minden egyes analithoz, amelynél szükséges, megjegyzést fűz vagy ajánlást tesz a vizsgálat optimális elvégzéséhez. Ehhez hasonló további két táblázat foglalja össze a vizelet és a liquor cerebrospinalis minták minőségére vonatkozó fontos információkat.

A könyvnek és mellékletének valóban ott lenne a helye minden orvosi laboratóriumban.